Precisa entender como funciona o reembolso de convênio? 

Se você já precisou pagar por uma consulta porque o seu plano de saúde não tinha uma rede credenciada para a especialidade que você precisava, este texto pode te ajudar!

Muita gente acredita que, nesses casos, o usuário fica com o prejuízo. Mas é exatamente para evitar que isso aconteça que existe o reembolso no plano de saúde. 

Seja por falta de rede credenciada ou pela preferência por um especialista que não atende pelo convênio, os beneficiários do plano de saúde têm o direito de solicitar o reembolso à operadora. 

Quer saber mais sobre o assunto? Então continue a leitura! 

Como funciona reembolso de convênio?

O reembolso é um direito assegurado ao beneficiário de qualquer convênio de saúde, que permite recuperar parte ou a totalidade do valor gasto em atendimentos médicos fora da rede credenciada do plano. 

Este benefício é especialmente útil em casos de emergência, quando não há disponibilidade imediata na rede credenciada, ou quando o beneficiário opta por um especialista específico que não trabalha com o convênio.

São várias as situações em que você pode solicitar o reembolso do seu plano de saúde, a saber:

Preferência por Outro Especialista

Embora não seja um caso obrigatório, muitas operadoras oferecem a possibilidade de reembolso caso o usuário do plano tenha preferência por se consultar com um especialista que não tenha credenciamento na rede. 

Casos de Emergência

Situações de emergência são aquelas que implicam em riscos de lesão irreparável ou até mesmo de vida do paciente. Paradas cardíacas, acidentes e riscos na gestação são exemplos clássicos. 

Nestes casos, o beneficiário do plano pode precisar do atendimento na rede mais próxima, que não necessariamente será conveniada ao seu plano de saúde. 

Sendo assim, esta é uma das situações em que é possível solicitar o reembolso após os procedimentos.

Falta de cobertura pela rede credenciada 

Também é possível solicitar o reembolso quando a região do associado não possui estrutura ou profissionais credenciados para atender determinado tipo de situação, mesmo que seja um serviço previsto na cobertura do plano. 

Nesse caso, o beneficiário poderá solicitar o reembolso pelos custos do procedimento particular.

Qual o passo a passo para solicitar o reembolso?

O primeiro passo para solicitar o reembolso do convênio será verificar quais são as regras junto a sua operadora.

Isso porque, cada empresa tem procedimentos únicos, além de reembolsar valores diferentes para as consultas e procedimentos. 

Então, busque na sua operadora as informações pertinentes para não cometer nenhum erro que prejudique seu processo. 

A seguir, explicamos os passos mais comuns para garantir que tudo saia conforme o planejado:

Tenha os recibos de pagamento

Inicialmente, é fundamental que você tenha os recibos de pagamento das sessões com um profissional que esteja registrado no seu respectivo conselho de classe, sejam médicos, psicólogos ou fisioterapeutas. 

Guarde todos os comprovantes de pagamento, pois eles são necessários para solicitar o reembolso.

Descubra o valor do reembolso

Entre em contato com sua operadora para saber qual valor de consulta eles reembolsam. 

Normalmente, o valor do atendimento dos profissionais é fixo e não irá variar conforme as práticas do seu convênio, mas ainda assim, você pode pedir o reembolso, mesmo que do valor parcial.

Tenha em mãos o encaminhamento médico

Muitos convênios exigem um encaminhamento médico para alguns procedimentos, como sessões de fisioterapia ou psicoterapia.

Caso esse seja o caso do seu convênio, agende uma consulta com seu médico de confiança e informe sobre essa necessidade. Esteja atento, pois o encaminhamento deve conter a data, o CID, o carimbo com CRM e a assinatura do médico. 

Verifique também o prazo de validade deste encaminhamento junto ao seu plano de saúde, pois geralmente, ele precisa ser renovado a cada 3 meses.

Faça o pedido de reembolso

Cada convênio terá regras específicas, então, confirme qual é o procedimento para solicitar o reembolso. 

Muitas operadoras permitem o envio dos documentos de forma eletrônica, mas algumas ainda pedem o envio pelos correios ou de forma presencial.

Compile todos os documentos necessários, que geralmente são:

• Recibo de pagamento;
• Pedido médico, se necessário;
• Em alguns casos, um formulário de solicitação de reembolso disponibilizado pelo convênio. 

O plano de saúde informará o prazo para análise e depósito do valor na conta corrente indicada. 

Quanto tempo demora para receber o reembolso?

Depois de dar entrada na solicitação, a operadora tem um prazo de 30 dias para depositar a restituição.

Esteja atento para notificar a empresa responsável caso o período previsto não seja respeitado. 

Além disso, pode ser cabível até mesmo uma ação judicial em casos de atraso ou recusa no reembolso, desde que você entre na justiça durante os três primeiros anos seguintes à situação.

Qual o prazo máximo para solicitar um reembolso?

Cada operadora determina um prazo para a solicitação do reembolso. 

Alguns planos definem prazos que chegam até um ano, mas o ideal é tentar resolver essa pendência nos 30 dias seguintes ao atendimento. 

Como são muitos os documentos solicitados pela operadora durante este processo, é comum que o beneficiário precise de algum tempo para reunir toda a papelada. 

Por isso, o ideal é se antecipar para solicitar o reembolso no plano de saúde o mais rápido possível.

Qual o valor do reembolso? Existem convênios com reembolso melhor?

O valor do reembolso não é definido em lei para cada procedimento e, por isso, cada operadora adota uma prática distinta. 

Existem convênios que oferecem melhores condições de reembolso. Por isso, é sempre interessante pesquisar bem antes de contratar um plano de saúde. 

Verifique as políticas de reembolso, os valores que são reembolsados e os prazos para a restituição. Alguns convênios são conhecidos por oferecer boas condições de reembolso para seus beneficiários.

Como vimos, o reembolso de convênio é uma ferramenta essencial para garantir que você não fique no prejuízo ao buscar atendimento fora da rede credenciada do seu plano de saúde. 

Fique atento aos prazos e às exigências do seu plano de saúde e, caso necessário, busque orientação para garantir o ressarcimento dos valores devidos. 

Além disso, considere este ponto desde a contratação do seu plano. 

Na Finflex, avaliamos com cautela o custo-benefício de cada plano de saúde e o reembolso é um dos pontos que levamos em consideração. Entre em contato conosco para receber um atendimento consultivo na contratação do seu plano de saúde e entender como funciona o reembolso de convênio!